Лечение гепатита с по государственной программе в екатеринбурге

Примерное время чтения: 3 минуты

В КСГ на 2022 год применялись два уровня оплаты в дневном стационаре. Первый предполагал оплату лечения пегилированными интерферонами с коэффициентом затратоемкости 4,9, а второй – ПППД в безинтерфероновом режиме. Схемы с конкретными препаратами прописаны не были.

На 2023 год ЦЭККМП предложил ввести дифференциацию исключительно по безинтерфероновым схемам, убрав схему с пегилированным интерфероном. Уровень, ранее оплачиваемый с коэффициентом 22,2, теперь разделен на четыре. При этом самые дешевые схемы будут тарифицироваться по коэффициенту 6, а самые дорогие подешевели до коэффициента 18,7. Всего предложено 18 схем.

В первом уровне – схемы с Зепатиром (гразопревир+элбасвир) и Викейрой Пак (дасабувир; омбитасвир+паритапревир+ритонавир) – с рибавирином и без. Предельная зарегистрированная цена на Зепатир – 74,1 тысячи рублей без НДС, на Викейру Пак – 70,4 тысячи рублей.

Самые дорогие схемы – с Мавиретом (глекапревир+пибрентасвир) от AbbVie вместе с софосбувиром (производят Gilead и «Фармасинтез»), с рибавирином и без. Предельная цена на Мавирет – 171,7 тысячи рублей, на софосбувир – от 46,5 до 74,5 тысячи рублей.

Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава опубликовал проект изменений в отдельные КСГ на 2023 год в середине октября. Сейчас документы обсуждаются с экспертами.

По данным Коалиции по готовности к лечению, на закупку противовирусных препаратов прямого действия было затрачено 9,5 млрд рублей регионального, федерального бюджетов и средств ОМС – на 35% больше, чем годом ранее. При этом на средства ОМС пришлось 13% от всей суммы. Число закупленных за год курсов лечения выросло на 50% – до 28,5 тысячи.

Модернизация системы оплаты медпомощи больным гепатитом С была предусмотрена правительственным планом по борьбе с этим заболеванием.

В 2022 году Минздрав России централизованно закупил 44% годовой потребности в лекарствах от гепатита В или С для пациентов с ВИЧ.

Обсуждение документа продлится до 23 февраля.

В проекте говорится, что на лечение за счет ОМС в дневном стационаре (ДС) смогут претендовать пациенты:

• с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) с исходом в цирроз печени;

• с ХВГС с выраженным фиброзом;

• с ХВГС с рецидивом хронического вирусного гепатита С после трансплантации печени;

• дети с ХВГС в возрасте от 3 до 18 лет.

В условиях же круглосуточного стационара (КС) помощь должна оказываться пациентам:

• с риском развития декомпенсации цирроза печени;

• с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, требующими диагностики или лечения в условиях КС;

• если требуется диагностика или лечение с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий;

• с развитием острой печеночной недостаточности, в том числе печеночной энцефалопатии и острой печеночной недостаточности на фоне хронической.

Клинические рекомендации предполагают оказание медпомощи больным гепатитом С как в условиях ДС, так и в КС. В программе госгарантий на 2023 год тарифы с противовирусной терапией для лечения хронического гепатита С прописаны только для дневного стационара.

В 2023 году тарифы по гепатиту С в ДС дифференцированы. Если раньше по ОМС была только одна схема лечения пегилированными интерферонами и одна – препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), то с 2023 года появилось 18 схем лечения только различными комбинациями ПППД.

Новые клинические рекомендации по лечению вирусного гепатита С у взрослых были опубликованы в феврале 2022 года. В обновленной версии исключены интерфероновые схемы и добавлены новые комбинированные препараты от Gilead.

В ноябре 2022 года утвержден план мероприятий по борьбе с гепатитом С. Он предусматривает в том числе совершенствование механизмов оплаты лечения заболевания по ОМС. До конца 2022 года Минздрав и ФФОМС должны были утвердить новые способы оплаты медпомощи больным гепатитом С как в дневном, так и в круглосуточном стационарах.

Вице-премьер РФ Татьяна Голикова в начале января поручила Минздраву разработать критерии оказания медпомощи больным гепатитом С по ОМС до 1 марта.

В 2022-2023 годах планируется провести анализ лучших практик организации оказания медпомощи больным гепатитом С в России и довести его результаты до регионов. Затем запланировано внедрение этих проектов.

Отдельно Минздрав и ФФОМС должны разработать рекомендации о способах оплаты медпомощи больным с гепатитом С по ОМС на основе «лучших практик», «дифференцировать» и доработать тарифы на стационарное лечение и внедрить их в регионах. Параллельно необходимо проводить мониторинг профильной терапии на предмет ее эффективности и качества.

Кроме того, профильным ведомствам поручено организовать дополнительное профессиональное обучение медработников, оказывающих помощь больным с гепатитом С, по вопросам лечения и диспансерного наблюдения за такими пациентами (по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовки).

Из плана также следует, что будет оказываться содействие развитию отечественного производства противовирусных препаратов для лечения гепатита С.

В настоящее время больные с гепатитом C обеспечиваются препаратами за счет нескольких источников финансирования – ОМС, федерального и региональных бюджетов.

По данным Коалиции по готовности к лечению, в 2021 году только около 1% россиян с гепатитом С получили бесплатную терапию. По оценкам пациентской организации, это около 28,5 тысячи россиян. Общее количество людей с хроническим гепатитом С, живущих в России, в настоящее время составляет порядка 2,7 млн человек. Единственный регион, который отчитался, что полностью обеспечивает больных гепатитом С препаратами за счет бюджета, – Москва.

Минздрав России централизованно закупает препараты для лечения гепатита С для пациентов с сочетанной инфекцией (ВИЧ + гепатит C). В 2021 году ведомство направило на централизованные закупки лекарств 2,2 млрд рублей, что на 15% больше, чем в 2020 году.

В начале сентября 2022 года президент РФ Владимир Путин поручил Правительству России с учетом ранее данных поручений обеспечить до 1 октября 2022 года реализацию комплекса мероприятий, направленных на борьбу с гепатитом С, заложив необходимое финансирование: предусмотреть лечение в 2023–2025 годах более 50% пациентов, уже состоящих на диспансерном учете (сейчас официально на учете с этой болезнью состоит 624 тысячи пациентов), с первоочередным охватом больных на поздней стадии фиброза печени. До 2030 года выявить и вылечить пациентов, сейчас не находящихся под диспансерным наблюдением.

Симптомы гепатита С

Скрытый (инкубационный) период гепатита С может составлять от 2 недель до 6 месяцев. В это время может не быть никаких признаков заражения и развивающегося заболевания. Однако коварство гепатита С в том, что даже по прошествии этого времени может не возникнуть никаких явных симптомов и проявлений (большинство больных вообще не имеет симптомов или их нельзя связать с гепатитом). Даже если симптомы и возникают, то зачастую они настолько незначительны, что человек абсолютно не придаёт им значения и не обращается за медицинской помощью до развития осложнений. Чаще всего информация о болезни появляется после прохождения рутинных исследований для операции или донорства крови.

Симптомы вирусного гепатита С в остром и хроническом периоде:

• снижение или отсутствие аппетита;
• общая слабость, ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, депрессия (один из основных симптомов);
• тошнота;
• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• боли в животе, небольшое расстройство пищеварения;
• боли в суставах;
• в редких случаях — пожелтение склер глаз, кожи, потемнение мочи или осветление кала.

Повышение температуры отмечается редко. Возможен различный характер течения хронического заболевания, в большинстве случаев на протяжении десятков лет больной испытывает незначительную усталость, периодический дискомфорт в правом подреберье, иногда связанный с погрешностями в диете. Примечательно, что чёткого продолжительного периода ухудшения самочувствия обычно нет. Лишь на завершающей стадии заболевания (через несколько десятков лет) человек испытывает резкое ухудшение самочувствия, нарастание отёков, в том числе у него наблюдается накопление жидкости в брюшной полости (асцит), повышенная кровоточивость, похудание, желтуха. Зачастую толчком к этому служит принятие алкоголя на праздники в значительных дозах. В этом коварство вирусного гепатита С — мнимый период благополучия даже при высокоактивном инфекционном процессе («ласковый убийца», как длительное время его называли).

Гепатит С у беременных

Каких-либо значимых различий в течении вирусного гепатита С при беременности нет, как правило, происходит даже минимизация клинических и лабораторных изменений. Риск заражения ребёнка имеется лишь в родах, причём чем выше количество вируса в мл крови (вирусная нагрузка), тем выше риск. Выбор способа родоразрешения может влиять на риск передачи вируса при высокой вирусной нагрузке (свыше 8 х 10^5 МЕ/мл): при естественных родах риск до 8 %, при плановом кесаревом сечении — до 1 % (некоторые исследователи не подтверждают это). При коинфекции ВИЧ у матери риск передачи значительно возрастает — до 15 %.

Гепатит С у детей

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит С — острое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вируса гепатита С, которые поражают в основном гепатоциты (клетки печени) и вызывают развитие воспалительного процесса в печени. При сочетании ряда факторов, образа жизни и отсутствии адекватного лечения вирусы гепатита С приводят к цирротической перестройке ткани и раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме).

https://youtube.com/watch?v=s0GXz6BJ8LA%3Fshowinfo%3D0

Этиологический агент — вирус гепатита С (ВГС). Вирус был впервые выделен американскими учёными в 1989 году.

• царство — вирусы
• семейство — Flaviviridae
• род — Hepacivirus
• вид — вирус гепатита С (hepatitis C virus, HCV) — 7 генотипов и 67 подтипов

Этиологические и морфологические свойства вируса

Диаметр вириона (вирусной частицы) — 50 нанометров. Имеет внешнюю белково-липидную оболочку. Оболочка вирусной частицы образуется в том числе за счёт взаимодействия вируса с липопротеидами низкой плотности хозяина, что позволяет ему ускользать из под иммунной атаки и проникать в клетки.

Генетическая структура представляет собой линейную однонитевую молекулу рибонуклеиновой кислоты (РНК), её размер примерно 9400 нуклеотидов. В ней выделяют следующие зоны: шифрующие структурные (Е1 и Е2 белки) и неструктурные (функциональные) белки — NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B, отвечающие за различные функции в жизни вируса. Структурные белки определяют прямой цитопатический эффект (повреждение клеток), полиморфизм (многообразие) вируса, участвуют в эффекте проникновения и выхода из клетки. Неструктурные белки участвуют в процессе развития и размножения вируса, определяют развитие резистентности (устойчивости) к интерферонам (NS5A). Встраивания вирусной РНК в геном клеток человека не замечено.

Вирус неоднороден (есть его различные подвиды — генотипы). Это обусловлено тем, что скорость его репликации огромна (за сутки 10¹¹-10¹²) и в результате возникает большое число ошибок — вирус быстро мутирует. Такие мутации позволяют вирусу ускользать от иммунного ответа человека и длительно находиться в организме, а также сопротивляться воздействию лекарственных препаратов. Основной резервуар вируса — это клетки печени, однако он способен размножаться и в клетках иммунной системы (макрофагах, моноцитах и др.).

Передача вируса гепатита С

Передача вируса осуществляется только через кровь. Инфицирующая доза в несколько десятков раз больше, чем при гепатите В, т. е. для заражения нужны видимые следы крови. А вот пути заражения бывают различны:

• употребление наркотиков;
• медицинские манипуляции (в том числе пирсинг, тату и др.);
• половой путь (незащищённый половой контакт, в среднем около 1,5 % в гетеросексуальной семье);
• от матери к ребёнку в родах;
• бытовой путь (использование общих бритв, ножниц, зубных щёток).

При поцелуях, рукопожатиях, через посуду, сухие пятна крови на одежде, через воду, при кашле, чихании, потении, сидении рядом, по воздуху и т. д. гепатит С не передаётся. Заразиться через грудное молоко также нельзя, но заражение возможно при попадании крови матери на повреждённые губы ребёнка. Есть незначительный риск при попадании инфицированной крови в глаза, однако это единичные случаи. Заразиться при переливании крови практически невозможно, т. к. кровь на гепатит С тестируют методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) с высокой чувствительностью.

Нет никаких научных оснований ограничивать выбор профессии, работы и круг общения людей с гепатитом С — передача осуществляется только через кровь, поэтому ограничений в работе (например учителем, врачом, няней), контактах с родственниками и т. п. быть не должно.

В настоящее время вирусный гепатит С распространяется в общей популяции, т. е. заболеванию подвержены люди всех возрастов и социальных слоёв, однако наибольший риск имеют следующие категории:

• потребители инъекционных наркотиков;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты отделений гемодиализа;
• лица, подвергшиеся трансплантации органов (в настоящее время менее значимо);
• медработники;
• дети, рождённые от матерей с гепатитом С;
• маргинальные слои общества, работники секс-индустрии.

После перенесённого острого вирусного гепатита С примерно 30 % людей самоизлечиваются, т. е. полностью избавляются от вируса, в остальных случаях формируется хронический гепатит. Предикторы (прогностические параметры) самоизлечения — желтуха, высокий уровень АЛТ, молодой возраст, женский пол, 1 генотип вируса, наличие гепатита В с HbsAg (антигеном вируса гепатита В). У каждого 5-25 человека из 100 в течение 10-20 лет от момента инфицирования при хронизации развивается цирроз печени и у них имеется 1-4 % годовой вероятности развития рака печени.

Провоцирующие факторы развития цирроза печени:

• мужской пол;
• возраст более 50 лет;
• злоупотребление алкоголем;
• коинфекция ВИЧ, гепатита В или стеатогепатита;
• иммуносупрессивная терапия.

Гепатитом С можно заразиться после выздоровления от предыдущего случая (даже тем же генотипом), можно заразиться другим генотипом, даже если человек уже имеет гепатит С какого-либо генотипа (суперинфекция). В этом случае наблюдается борьба между генотипами за доминирование. Побеждает, как правило, какой-то один, а другой может сохраняться на минимальных степенях репликации. При этом существует риск ошибки при определении генотипа.

Классификация и стадии развития гепатита С

Острый вирусный гепатит С

1. Инкубационный период — от 3 недель до 4-6 месяцев. Полное отсутствие симптоматики.
2. Преджелтушный (продромальный) период — от 4 суток до 3 недель. Симптомы малозаметны, может быть депрессивное настроение, слабость, дискомфорт в животе, неустойчивый стул.
3. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) — от 1 до 3 недель. Бывает редко, чаще отмечается незначительное желтушное окрашивание склер в совокупности с предыдущими признаками.
4. Период выздоровления (реконвалесценции) или переход в малоактивное хроническое течение — от 3 до 6 месяцев.

По (МКБ-10): B17.1 Острый гепатит С.

По клинической форме:

1. Манифестная:
2. желтушная (типичная);
3. безжелтушная.
4. Бессимптомная:
5. субклиническая (симптомы выражены очень слабо);
6. инаппарантная (симптомов нет, возможны лишь лабораторные изменения).

По степени тяжести:

• Лёгкая — незначительная интоксикация до 5 дней, отсутствие или незначительная желтушность до 7 дней, отсутствие лихорадки, нормальные или незначительно увеличенные размеры печени, общий билирубин до 85-100 мкмоль/л, протромбиновый индекс (ПТИ) до 80 %, АЛТ до 500 ед/л.
• Средней тяжести — умеренная интоксикация до 7 дней, умеренная желтушность до 10 дней, субфебрилитет (повышение температуры тела в пределах от 37,1 до 38,0 °С) в начальном периоде до 5 дней, увеличение печени до 4 см, общий билирубин 100-170 мкмоль/л, ПТИ 80-60 %, АЛТ до 1000 ед/л.
• Тяжёлая — резко выраженная интоксикация 15 и более дней, интенсивная желтушность кожи 3 недели и более, фебрильная температура весь начальный и период разгара болезни, тахикардия, увеличение печени на 6 см и резкое её уменьшение в размерах на фоне прогресса болезни, общий билирубин от 170 мкмоль/л, ПТИ менее 60 %, АЛТ более 1000 ед/л.

По длительности течения:

• острый гепатит С (циклический — до 3 месяцев, острый затяжной — 3-6 месяцев);
• хронический гепатит С — продолжительностью более 6 месяцев.

Осложнения гепатита С

В остром периоде гепатита С возможно развитие «печёночной комы» — резкого выраженного угнетения функции печени вследствие массивной гибели печёночных клеток и накопления в организме токсичных продуктов обмена различных веществ. Это состояние характеризуется заторможенностью, потерей сознания, нарушением витальных (жизненно важных) функций. Однако встречаемость данного осложнения крайне низкая.

В хронической фазе болезни (или, по мнению части исследователей, конечной фазе заболевания) наиболее частым осложнением является развитие цирроза печени — замещения функционального долькового строения печёночной ткани грубым соединительнотканным образованием, что приводит к неадекватному функционированию органа. Определённое время печень способна выполнять функцию даже на стадии цирроза, но со временем при воздействии вируса наступает декомпенсация работы. Это состояние характеризуется нарушением кровотока в печени, повышением давления в системе воротной вены, расширением вен пищевода и желудка, увеличением селезёночной вены. Прогрессивно снижается уровень выработки белков, факторов свёртывания крови, фильтрационная способность. Появляются отёки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), кровотечения различной интенсивности, ухудшается общее состояние, интеллектуально-мнестические характеристики. В конечном итоге возможен летальный исход из-за массивного кровотечения и полиорганной недостаточности.

Не менее значимое осложнение хронической фазы гепатита С — развитие гепатоцеллюлярной карциномы (опухолевое перерождение). Согласно основной гипотезе, злокачественное перерождение возникает в результате повышенного распада клеток печени и последующего их восстановления, что приводит к повышенному числу мутаций. На ранних стадиях принципиальных отличий от течения хронического гепатита нет, в запущенных случаях возникает стремительное ухудшение состояния, нарастание асцита, желтухи, неспецифических желудочно-кишечных симптомов, потери веса, анорексии.

У 10-15 % больных с хроническим вирусным гепатитом С возможно развитие аутоиммунных заболеваний, наиболее частыми из которых являются аутоиммунный гепатит (АИГ) и криоглобулинемия. АИГ — это иммуноопосредованное поражение печени. Внешне оно мало отличается от проявлений гепатитов другой этиологии, но зачастую имеет более агрессивное течение и поддаётся терапии только длительными курсами иммуносупрессивных препаратов. Криоглобулинемия — накопление в малых и средних кровеносных сосудах специфических белков, которые вызывают затруднение в них тока крови и приводят к специфическим проявлениям.

Диагностика гепатита С

Вариантов первичного выявления вируса и заболевания множество, однако чаще всего гепатит С выявляется в ходе планового обследования при сопутствующем заболевании (операции или госпитализации). Как правило, обнаруживают повышенный уровень АЛТ или антитела к гепатиту С (HCVAb). Это служит поводом для направления такого пациента к врачу-инфекционисту для углублённого обследования.

На приёме врач-инфекционист (гепатолог) осматривает пациента, в части случаев (в различных сочетаниях) выявляет характерное изменение цвета ладоней (печёночные ладони), увеличение размеров печени. В продвинутых случаях заболевания врач отмечает расширение вен области передней брюшной стенки («голова медузы»), отёчность (в том числе асцит как причина увеличения размеров живота), сосудистые звездочки и др.

Прохождение тестирования на гепатит С

При лабораторном обследовании в первую очередь должно быть назначено исследование на АЛТ, РНК вируса методом ПЦР качественно с чувствительностью 15-60 МЕ и антитела к вирусу гепатита С суммарные. При отрицательном результате ПЦР и положительном анализе на антитела диагноз гепатита С не подтверждается. Согласно действующему в РФ законодательству, такой человек должен быть поставлен на учёт к инфекционисту на срок 2 года с обязательным обследованием методом ПЦР раз в 6 месяцев. При отрицательном результате наблюдение прекращается с диагнозом паст-инфекция гепатита С (выздоровление). При положительном результате ПЦР происходит подтверждение диагноза — острый или хронический вирусный гепатит С — и назначается дополнительное обследование в целях уточнения текущего состояния. Необходимо помнить, что выявление суммарных антител в иммуноферментном анализе (ИФА) говорит лишь о прошлой встрече с инфекцией и не даёт практически никакой информации о наличии заболевания в текущий момент. Антитела могут сохраняться пожизненно.

Обязательно должны быть назначены следующие исследования:

• Вирусные и невирусные гепатиты другой этиологии. Связаны с путешествиями, любыми повреждениями кожи и слизистых, употреблением заражённых пищи и воды. Отличаются выраженностью симптоматики. Для уточнения диагноза проводятся специфические серологические тесты ИФА и ПЦР.
• Токсическое поражение печени. Связано с недавним значительным употреблением алкоголя или токсинов. Проводятся специфические серологические тесты ИФА и ПЦР, выявляется чрезмерное повышение ГГТ (фермент, маркер поражения печени).
• Паразитарные заболевания печени (например описторхоз, эхинококкоз). Связаны с проживанием в эндемичном регионе, употреблением плохо приготовленной рыбы, контактом с собаками. Характеризуются выраженной эозинофилией (увеличением уровня эозинофилов) периферической крови. Проводятся специфические серологические тесты, выявление яиц паразитов, инструментальные исследования.
• Первичный или метастатический рак печени. Изучаются данные анамнеза о сопутствующих заболеваниях, учитываются результаты инструментальной и лабораторной диагностики ^{[2][4][10][11]}.

Надо ли проверяться на гепатит С здоровому человеку

Регулярное обследование на гепатит С при отсутствии симптомов следует проводить медработникам, пациентам отделений гемодиализа, частым посетителям стоматолога, больным хроническими заболеваниями с частыми парентеральными вмешательствами (внутривенно, подкожно и внутримышечно) и лицам, часто меняющим половых партнёров.

Патогенез гепатита С

Проникая в организм, вирус гепатита С не оставляет никаких следов в месте внедрения. С током крови он быстро попадает в клетки печени, где оказывает неярко выраженное прямое разрушающее действие на клетки-мишени и в большей степени вызывает иммуноопосредованное поражение клеток на фоне репликации вируса. При использовании одного из исследований — ультрачувствительного ПЦР (полимеразной цепной реакции) — РНК вируса в крови может обнаруживаться уже через 2 недели от момента заражения. Значений, которые выявляются всеми тест-системами, как правило, вирусная нагрузка достигает через 1,5 месяца после заражения.

Нарушается баланс продукции цитокинов (белков, которые оказывают комплексное регулирующее влияние на воспаление и иммунитет):

• усиливается выработка интерлейкинов IL-4 и IL-10 (сигнальных веществ, которые вырабатываются клетками иммунной системы и служат для регуляции активности других клеток);
• снижается образование интерферонов IL-2 (белков с противовирусной и иммуномодулирующей активностью);
• подавляется активация СD4+ лимфоцитов (клеток, которые отражают работу иммунной системы).

Возможность нахождения и размножения вируса в клетках иммунной и нервной систем делает его недоступным для иммунного контроля. Главенствующая частота перехода вирусного гепатита С в хроническую форму (около 70 %) обусловлена не только различными особенностями самого вируса, но и обязательным участием (или вернее неадекватным участием) иммунной системы:

• наличием внепечёночного размножения вируса (главным образом в моноцитарной системе);
• наличием множества генотипов с подтипами и частыми мутациями (перестановками составляющих генома вируса);
• запуском иммунопатологических реакций, которые участвуют и во внепечёночных поражениях при гепатите С, в том числе в клетках эндотелия сосудов головного мозга;
• низкой иммуногенностью вируса;
• участием в патогенезе процессов перекисного окисления липидов.

После заражения и малосимптомного протекания острой фазы заболевания при отсутствии самоизлечения (около 30 %) наступает хронизация инфекции — длительный латентный период (до 10-30 лет, иногда более длительно). В течение этого периода человек ведёт обычный образ жизни, не испытывает никаких явных признаков заболевания, а появляющееся чувство усталости вполне логично списывает на интенсивный современный ритм жизни.

Лечение гепатита С

Основу любого лечебного воздействия составляет правильно подобранная диета. В отношении вируса гепатита С этот метод как никогда актуален, однако он зачастую игнорируется как пациентами, так и самими врачами.

Диета при гепатите С

Самое главное условие — полный отказ от алкоголя. Ничто так не вредит печени, как алкоголь. Именно он может стать тем фактором, который запускает цепь патологических реакций и переводит гепатит из вялотекущего процесса в высокоактивный, ускоряя наступление цирротической стадии гепатита. В отношении других продуктов питания и напитков следует соблюдать золотую середину: питание должно быть разнообразным, всего должно быть в меру, без злоупотреблений «тяжёлой» пищей (ограничение жирного, жареного, солёного, копчёного) с учётом отсутствия или наличия сопутствующих заболеваний.

Большое значение имеет поддержание разумной физической активности и контроль веса (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м²).

Какие врачи лечат гепатит С

Лечением гепатита С занимаются врачи-инфекционисты.

Медикаментозная терапия Гепатита С

Медикаментозное лечение гепатита С зависит от фазы развития заболевания, индивидуальных особенностей и возможностей организма. В остром периоде широко применяется инфузионная терапия (введение растворов) с привлечением различных дезинтоксикационных (очищение организма от вредных веществ) и питательных лечебных растворов.

Роль специфической противовирусной терапии острого гепатита С окончательно не решена и возможна лишь в индивидуальном порядке, например при угрозе хронизации или при фульминантном течении болезни (тяжёлом варианте воспалительно-некротического поражения печени). При невозможности радикального лечения гепатита С в хронической фазе вполне приемлема поддерживающая терапия так называемой группой гепатопротекторов (фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты и др.). Данные средства не имеют чётко доказанной эффективности, однако широко применяются на практике и в некоторых случаях способны несколько задержать прогрессирование заболевания. Хороший эффект даёт нормализация функции ЖКТ и улучшение микрофлоры кишечника.

Попытки воздействия на вирус предпринимались с момента его открытия. Вначале это было изолированное применение препаратов интерферона короткого действия, затем комбинации интерферона короткого действия и рибавирина (препарата общевирусного действия). Их сменила комбинация интерферона пролонгированного действия и рибавирина.

К концу интерфероновой эпохи были достигнуты значительные успехи в процессе лечения и избавления человеческого организма от вируса гепатита С. Однако терапия была длительной, процент излечения достигал не более 70 % в среднем по генотипам, и курс лечения имел серьёзные побочные эффекты, иногда приводя к последствиям намного серьёзнее, чем сам гепатит С. Это обстоятельство дало толчок к разработке принципиально новых лекарственных средств, характеризующихся прямым противовирусным действием, сочетающих высокую эффективность (до 99 %), высокий профиль безопасности (минимальные побочные эффекты), простоту и удобство дозирования и небольшую длительность (2-3 месяца). В основу механизма действия легло подавление ключевых этапов размножения вируса, в первую очередь протеазы и полимеразы вируса гепатита С. Проведённые испытания препаратов показали высокие результаты, и, начиная с 2013 года, данная группа последних эффективных разработок с успехом применяется во всём мире. В некоторых странах одобрено лечение детей современными препаратами начиная с 3 лет (в зависимости от генотипа) с соответствующими взрослым показателями успеха.

Можно ли вылечить гепатит С полностью

В 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила гепатит С полностью излечимым заболеванием.

На 2020 год в мире доступны следующие виды и комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия для лечения гепатита С:

• Софосбувир.
• Даклатасвир.
• Элбасвир и Гразопревир.
• Глекапревир и Пибрентасвир.
• Ледипасвир и Софосбувир.
• Омбитасвир / Паритапревир / Ритонавир.
• Омбитасвир / Паритапревир / Питонавир / Дасабувир.
• Симепревир.
• Софосбувир и Велпатасвир.
• Софосбувир / Велпатасвир / Воксилапревир (комбинация не зарегистрирована в РФ).

Как лечить гепатит С в домашних условиях

Схемы лечения гепатита С в России

В России на сегодняшний день для лечения гепатита С используется преимущественно устаревшее лечение интерферонами (чаще бесплатно или со скидкой), в редких случаях — препаратами прямого противовирусного действия (чаще платно со скидкой).

Прогноз. Профилактика

Если лечение гепатита начать до того, как разовьётся цирроз печени, то прогноз будет благоприятным: как правило, наступает полное излечение. При запущенных стадиях (цирроз и рак печени) прогноз зависит от множества факторов, обычно при начальном циррозе больные при должном лечении могут жить дальше без каких-либо серьёзных проблем со здоровьем, при декомпенсированном процессе прогноз неблагоприятный.

Прогноз при отсутствии лечения гепатита С

В среднем без лечения при отсутствии пагубных привычек и здоровом образе жизни в течение 20 лет примерно у 10-20 % больных разовьются цирроз и рак печени, при регулярном злоупотреблении алкоголем, наркотиками и токсинами (в том числе лекарствами) доля таких тяжёлых осложнений составит до 30-40%.

Из-за повышенной мутационной способности вируса существует ряд технических сложностей в создании вакцины — на данный момент её не существует (ведутся разработки). Поэтому меры профилактики распространения вируса гепатита С направлены на разрывы механизмов и путей передачи вируса, санитарное информирование и обучение населения.

Первичная профилактика

1. Предупреждение возможности заражения в медицинских учреждениях:
2. гигиена и обработка рук, инструментария, использование перчаток;
3. тестирование донорской крови, плазмы и компонентов;
4. тестирование донорских органов;
5. надлежащее проведение медицинских инъекций;
6. обучение медицинского персонала;
7. обследование доноров, беременных, госпитализированных.
8. Предупреждение полового пути заражения
9. обучение правильному и своевременному использованию презервативов;
10. тестирование перед вступлением в брак.
11. Выдача стерильного инструментария потребителям инъекционных наркотиков (не во всех странах).

Вторичная профилактика

1. Проведение противовирусной терапии (в идеале при выявлении заболевания, т. к. это предупреждает дальнейшее распространение инфекции).
2. Матерям с гепатитом С (если он не был пролечен до беременности) следует внимательно следить за состоянием целостности кожи сосков и рта ребёнка, при наличии повреждений необходимо прекращать грудное вскармливание на время до их заживления ^{[2][7][9][12]}.

Что делать, если член семьи болен гепатитом С

Самое важное, что следует сделать, чтобы предотвратить заражение вирусом — это избегать контакта с кровью инфицированного человека. Кровь может быть заразной, даже если она сухая. Надевайте перчатки, если вам нужно прикасаться к использованным бинтам. После контакта с кровью тщательно вымойте руки, даже если вы были в перчатках.

Некоторые предметы личной гигиены могут иногда содержать небольшое количество крови. Не следует совместно использовать зубную щётку, бритву или маникюрные ножницы.

Деятельность ВОЗ

Скупой платит трижды. Будут ли гепатит С лечить бесплатно по ОМС?

Больные гепатитом С могут остаться без лечения противовирусными препаратами по ОМС. Благодаря им эту смертельную инфекцию сейчас успешно излечивают, а без такой терапии она приводит к циррозу и раку печени.

В декабре 2022 г. было принято постановление Правительства Российской Федерации № 2497 о программе госгарантий бесплатной медицинской помощи на 2023-2025 гг. В нем предусмотрено установить до 1 марта 2023 г. критерии бесплатной медицинской помощи больным с гепатитом С в соответствии с клиническими рекомендациями. Оплата их будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

ОМС — не для всех

«Сейчас подготовлен проект постановления, в котором приводятся критерии такой медпомощи, — рассказывает aif.ru врач-гепатолог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, президент Фонда доказательной медицины Алексей Буеверов. — Из него следует, что противовирусные препараты бесплатно по ОМС будут получать только пациенты с далеко зашедшим гепатитом С — на стадии цирроза и прецирроза. Это не соответствует ни нашим клиническим рекомендациям, ни концепции Всемирной организации здравоохранения по элиминации (устранению) гепатита С в мире к 2030 году. Для достижения этого установлены следующие цели — охват противовирусным лечением 80% пациентов, снижение новых случаев заболевания на 90%, а смертности, связанной с патологией печени — на 65%.

С предлагаемой программой лечения их не достичь. В соответствии с концепцией ВОЗ и клиническими рекомендациями РФ по лечению гепатита С лечить надо всех инфицированных, включая и тех, у кого еще нет цирротических изменений печени. Это важно по следующим причинам:

Во-первых, на ранней стадии больше шансов на полное выздоровление пациента, поскольку на прецирротической и цирротической стадиях не всегда можно добиться обратного развития патологического процесса. Противовирусные препараты, появившиеся совсем недавно, произвели революцию в терапии гепатита С, сделав болезнь излечимой. И значит, пациент избегает в будущем развития цирроза или рака печени. И в этом смысле такое лечение можно даже рассматривать как терапию рака на самых ранних стадиях, еще до его развития.

Во-вторых, гепатит С сопряжен не только с патологией печени (цирроз и рак), но и со смертностью от других причин — сердечно-сосудистая, почечная патология, злокачественные опухоли различной локализации. И лечение будет снижать эту смертность».

Скупой платит трижды

«Массовое лечение больных гепатитом С ведет к сокращению популяционного резервуара инфекции, — продолжает Буеверов. — Говоря проще, излеченные люди не будут заражать здоровых. Это очень важно, и чтобы понять, насколько это эффективно, могу поделиться опытом работы гепатологической службы в Московской области. С 2017 по 2021 год здесь противовирусную терапию получили 13 495 пациентов с гепатитом С. Это привело к радикальному снижению заболеваемости с 22,2 случая на 100 тыс. населения в 2009 году до 4,7 в 2021. И значит, вновь зараженных людей будет в несколько раз меньше.

Понятно, что проект постановления во многом обусловлен экономическими соображениями — противовирусные препараты не из дешевых. Но такие затраты с лихвой окупаются, а сбережение средств ОМС в краткосрочной перспективе обернется существенным социальным и экономическим ущербом в ближайшем будущем. Придется проводить дорогостоящее лечение больных циррозом, и особенно раком печени, развития которых можно было не допустить. А число вновь зараженных людей будет много выше, и им понадобится терапия противовирусными средствами в больших масштабах».