По способу финансирования в здравоохранении РФ сложилась смешанная модель, в которой участвуют и средства населения (частные), и государственные (или общественные) средства. За счет государственных средств оплачиваются Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), инвестиционные расходы, содержание медицинских учреждений, в том числе образовательных организаций, санитарно-эпидемиологическая служба и др. Население оплачивает медицинскую помощь как напрямую, путем оплаты медицинских услуг в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях, так и через систему добровольного медицинского страхования (ДМС).
В РФ в 2018 г. общие расходы на здравоохранение составили 5,1 трлн руб., из них государственные расходы – 65% (3,32 трлн руб.), частные (личные расходы граждан и ДМС) – 35% (1,79 трлн руб.). В «новых» странах ЕС доля личных расходов ниже и составляет 27% (рис. 1).
Расходы бюджета ФОМС (с учетом расходов на ВМП) в 2018 г. составили 1 988,5 млрд руб.3. С 2012 по 2018 г. в текущих ценах они возросли в 2,1 раза, а в постоянных ценах – в 1,4 раза (см. табл. 1). Однако расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ с 2012 по 2018 г. в текущих ценах остались на одном уровне, а в постоянных ценах – снизились на 34%, и в 2018 г. составили 790,1 млрд руб. (см. табл. 1). Это свидетельствует о том, что после уплаты из консолидированных бюджетов в ФОМС взносов за неработающее население у регионов значительно снижаются возможности для финансирования здравоохранения по другим статьям расходов. Для справки: в 2016 г. дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий (т.е. разница между запланированными на эту программу средствами и фактическими расходами) за счет консолидированных бюджетов субъектов РФ составил 164,4 млрд руб. (это 20% фактических расходов на здравоохранение консолидированных бюджетов регионов за 2016 г.).
Таблица 1. Структура расходов бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение
Планируемые государственные расходы на здравоохранение в 2019-2021 гг.
Государственные расходы на здравоохранение в 2019 г. составят 3657 млрд руб.4 и по сравнению с 2018 г. возрастут на 10% в текущих ценах или на 6% в постоянных ценах (см. табл. 1).
Если сравнить бюджет здравоохранения 2019 г. с прошлыми периодами, то выяснится, что после снижения государственных расходов в 2014–2017 гг. он только вернется к уровню финансирования здравоохранения 2012 г. в постоянных ценах. С 2019 по 2021 г. рост расходов на здравоохранение запланирован за счет реализации национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография».
С 2018 по 2021 г. расходы бюджетов бюджетной системы (государственные расходы на здравоохранение) возрастут на 23% в текущих ценах, а в постоянных ценах – только на 9% (средний темп прироста составит 3% в год в постоянных ценах). При этом расходы федерального бюджета за этот период возрастут на 38% в постоянных ценах, расходы ФОМС возрастут на 12%, а расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ сократятся на 17% в постоянных ценах.
Частные расходы на здравоохранение
Личные расходы населения (частные) складываются из собственно личных средств граждан (из своего кармана) на платные медицинские и санаторно-курортные услуги, на приобретение лекарственных средств (ЛС) в амбулаторных условиях, а также из взносов населения и работодателей на ДМС.
В структуре частных расходов в РФ в 2018 г. преобладали расходы населения на лекарственные средства (ЛС) и изделия медицинского назначения (ИМН) – 49%, расходы на медицинские и санаторно-курортные услуги составили 45%, и только 6% потрачено на ДМС (рис. 4).
В текущих ценах с 2005 г. расходы населения в целом возросли в 5,8 раза, а в постоянных ценах (2005 г. – 100%) – в 2,1 раза (рис. 5). Расходы на платные медицинские услуги в постоянных ценах возросли в 2,2 раза, а на приобретение ЛС в амбулаторных условиях – в 2,4 раза. Расходы населения с 2012 по 2018 г. (2012 г. – 100%) возросли в 1,2 раза на фоне снижения государственных расходов за этот же период, что говорит о росте бремени на бюджеты российских семей.
Сравнение расходов на здравоохранение в РФ и странах Евросоюза
Государственные расходы на здравоохранение в РФ в 2018 г. составили 3,2% ВВП, что 1,6 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (5,0%), и в 2,5 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (7,9%) (рис. 6). Подушевые государственные расходы на здравоохранение в РФ в 2018 г. составили 880 $ППС в год, что в 1,9 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (1665 $ППС), и в 4,1 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (3585 $ППС) (рис. 7).
Неравенство субъектов РФ в финансировании медицинской помощи
Сегодня в РФ фактические государственные расходы на здравоохранение (из всех источников финансирования – системы ОМС и бюджеты всех уровней) существенно разнятся по субъектам РФ в расчете на душу населения (рис. 8). Так, средневзвешенная по РФ величина государственных расходов на здравоохранение в 2018 г. составила 16,4 тыс. руб. на душу населения. В 80% регионов (66 из 85) данные расходы оказались меньше этой средней величины (расчеты сделаны с учетом применения коэффициента дифференциации бюджетного финансирования, на который были поделены фактические расходы).
Разница в государственном финансировании здравоохранения между 10 самыми обеспеченными и 10 самыми малообеспеченными регионами составляет почти 2 раза (22,3 и 12,6 тыс. руб. на душу населения, средневзвешенные показатели). Такое положение означает существенное неравенство в доступности к медицинским услугам граждан, проживающих в различных субъектах РФ, а также в заработных платах медицинских работников. Учитывая, что в целом здравоохранение РФ существенно недофинансировано из государственных источников, это неравенство невозможно исправить путем перераспределения средств от обеспеченных к малообеспеченным субъектам РФ. Такое перераспределение может привести к снижению и так невысокого уровня доступности медицинской помощи в тех субъектах РФ, от которых средства будут изъяты, тем самым вызвать недовольство граждан и медицинских работников. Для решения этой проблемы необходимо провести расчеты по обоснованию дополнительного объема финансирования здравоохранения, который позволит довести его во всех регионах до уровня не ниже обоснованного минимального показателя по РФ, установленного на федеральном уровне.
Показано, что в РФ в период с 2011 по 2016 г. темп роста ВРП определял ОПЖ на 37%, снижение потребления алкоголя – на 33%, увеличение государственного финансирования здравоохранения – на 30%. На основе этих результатов были построены прогнозы динамики ОПЖ при различных сценарных условиях. Были заданы следующие базовые условия: темп прироста ВРП на душу населения в 2019 г. составит 1,7%, в 2020 г. – 3%, а за период 2021–2024 гг. заложен рост по 4% на каждый год. Второе базовое условие – потребление крепких алкогольных напитков на душу населения в субъектах РФ должно снизиться на 45% (снижение заложено по функции экспоненциального роста, минимальный порог – 3,2 л).
Далее, принимая эти базовые условия, были построены три сценария увеличения ОПЖ в зависимости от динамики показателя государственных расходов на здравоохранение на душу населения (ГРЗ) в период 2020–2024 гг. (рис. 9):
1) ГРЗ изменяются в соответствии с динамикой, заложенной в государственной про- грамме «Развитие здравоохранения»;
2) ежегодный темп прироста ГРЗ составляет 10% в постоянных ценах;
3) ежегодный темп прироста ГРЗ составляет 15% в постоянных ценах.
Видно, что для достижения ОПЖ 78 лет к 2024 г. потребуется ежегодное увеличение государственного финансирования здравоохранения на 15% в постоянных ценах. Если государственное финансирование здравоохранения к 2024 г. будет увеличиваться каждый год на 10% в постоянных ценах, то ОПЖ вырастет до 77,3 года. Если государственное финансирование к 2024 г. будет таким, как сегодня заложено в государственной программе «Развитие здравоохранения», то ОПЖ достигнет только 75,6 года.
Еще раз подчеркнем, что этот расчет сделан для базовых условий. Если ВРП не будет увеличиваться, как заложено в базовых условиях, а потребление алкоголя останется на прежнем уровне, то тогда потребуются еще большие вложения в здравоохранение, чтобы компенсировать отсутствие положительного влияния на ОПЖ этих факторов. И наоборот, если ВРП будет расти более высокими темпами, соответственно будет расти благосостояние граждан, то в здравоохранение потребуются меньшие вложения.
Распределение финансовых ресурсов по приоритетным направлениям развития здравоохранения на 2019–2024 гг.
Примем наиболее реалистичный вариант – увеличение государственного финансирования здравоохранения на 10% ежегодно в ценах 2018 г. Это означает, что к имеющимся в 2018 г. 3,3 трлн руб. для формирования расходов на 2019 г. необходимо дополнительно 330 млрд руб. (3300 млрд руб. × 10%) плюс индексация на уровень инфляции (4%). К полученному значению финансирования в 2019 г. (3,8 млрд руб.) прибавляем 10% и снова индексируем на уровень инфляции, таким образом, получаем необходимый уровень финансирования в 2020 г. и т.д.
Полученные значения объемов государственного финансирования здравоохранения представлены в табл. 2. В ней также представлен плановый вариант финансирования здравоохранения, предусмотренный в государственной программе «Развитие здравоохранения». Из табл. 2 следует, что с 2019 по 2024 г. (за 6 лет) при плановом варианте на здравоохранение будет потрачено всего 26,7 трлн руб. в текущих ценах. При расчетном варианте с 10% ежегодным увеличением финансирования потребуется 32,8 трлн руб., т.е. на 6 трлн руб. больше.
Таблица 2. Прогнозы государственного финансирования здравоохранения по плановому и расчетному вариантам (увеличение на 10% ежегодно в ценах 2018 г.)
При этом дополнительные средства потребуются с 2021 г., так как в 2019 и 2020 гг. в плановом варианте заложены дополнительные средства, преимущественно на программу «Здравоохранение». При плановом варианте расходы на здравоохранение в 2024 г. составят 3% ВВП, что даже меньше, чем в 2018 г. При расчетном варианте эти расходы к 2024 г. составят 5% ВВП. Это как раз уровень государственного финансирования здравоохранения, который сложился сегодня в «новых-8» странах ЕС и которые уже сегодня имеют ОПЖ 77,7 года.
При плановом варианте увеличение государственного финансирования за 6 лет (с 2019 по 2024 г.) составит в ценах 2018 г. 3,4 трлн руб., т.е. будет увеличиваться на 560 млрд руб. ежегодно в постоянных ценах. В расчетном варианте за все 6 лет потребуется дополнительно к уровню финансирования 2018 г. 8,3 трлн руб. в ценах 2018 г., т.е. в среднем по 1,4 трлн руб. ежегодно. Таким образом, для достижения ОПЖ 77 лет к 2018 г. потребуется ежегодно поэтапно увеличивать государственное финансирование здравоохранения в среднем на 1,4 трлн руб.
С учетом уже предусмотренных в плановом варианте средств (560 млрд руб. ежегодно) дополнительно потребуется 820 млрд руб. ежегодно в постоянных ценах. Предлагается распределить эти дополнительные средства (820 млрд руб. ежегодно) по приоритетным направлениям следующим образом (все расчеты сделаны в ценах 2018 г. в среднем за год, хотя подразумевается поэтапный рост по каждой из статей).
1. Обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами – 320 млрд руб. Эти расходы должны пойти:
- на увеличение численности и индексации оплаты труда медицинских работников, занятых в амбулаторных условиях (дополнительно потребуется не менее 52,6 тыс. врачей и 79 тыс. средних медицинских работников, коэффициент индексации должен составить не менее 1,5 к базовому окладу) – 165 млрд руб. ежегодно, расчеты представлены в табл. 3;
- ликвидацию дефицита медицинских кадров по ряду специальностей (анестезиологи-реаниматологи, врачи-патологоанатомы и др.);
- ликвидацию различий в оплате труда медицинских работников путем установления на федеральном уровне базовых окладов по профессиональным квалификационным группам;
- индексацию оплаты труда медицинских работников, работающих в сельской и приравненной к ней местности (коэффициент 1,3 к базовому окладу);
- средства на предоставление льготного ипотечного кредитования для медицинских работников.
Таблица 3. Расчеты фонда оплаты труда врачей участковой службы на период 2019–2024 г. с учетом индексации оплаты труда всех работников на 10% ежегодно и индексации базового оклада дополнительных врачей [с расширенными функциями и врачами общей практики (ВОП)] в 1,5 раза
2. Масштабное повышение квалификации медицинских кадров – 60 млрд руб.:
- увеличение оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов (не менее 300% к оплате труда в среднем по экономике);
- средства на повышение квалификации медицинских кадров (в структуре тарифана оказание медицинской помощи не менее 2% ФОТ в год).
3. Программа всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях – 320 млрд руб.
4. Программа по снижению заболеваемости и смертности детей и подростков – 30 млрд руб. 5. Программа по снижению заболеваемости и смертности от инфекционных болезней – 30 млрд руб.
6. Обновление материально-технической базы центральных районных больниц (ЦРБ) и ММЦ (оплота сельской медицины) и создание диагностических амбулаторных межрайонных центров – 20 млрд руб. (в 2020– 2021 гг. – по 30 млрд, далее – по 10 млрд руб. ежегодно).
7. Приведение тарифов по оплате медицинских услуг в соответствие с современными методами лечения, которые предусмотрены в клинических рекомендациях, – 15 млрд руб.
8. Увеличение объемов медицинской помощи в связи с ростом числа пациентов (в результате проведения профилактических осмотров и диспансеризации, старения населения и снижения смертности, соответственно увеличения числа больных людей, нуждающихся в лечении) – 15 млрд руб.
9. Реализация программ, направленных на формирование у населения здорового образа жизни, – 10 млрд руб. По всем программам в 2019 г. необходимо будет сделать более точные расчеты и предусмотреть названные средства с 2020 по 2024 г. Далее база финансирования здравоохранения должна сохраняться на уровне не ниже 2024 г., или 5% ВВП.
Только при таких условиях возможно увеличение ОПЖ до 77 лет к 2024 г., повышение удовлетворенности медицинских работников, а значит, и снижение напряженности в обществе.
Заключение
В РФ высока доля личных расходов населения на здравоохранение, она составляет 35%, что в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (27%). Это связано с недостаточными расходами государства на здравоохранение: в 2018 г. подушевые государственные расходы на здравоохранение в РФ были в 1,9 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС.
В доле ВВП государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,2% ВВП, что в 1,6 раза ниже, чем в этих странах (5% ВВП). На фоне и так невысоких государственных расходов на здравоохранение в РФ за последние 6 лет (с 2012 по 2018 г.) произошло их сокращение на 4% в постоянных ценах (2012 г. – 100%). Такое уменьшение расходов привело к снижению гарантированных объемов медицинской помощи.
Результаты расчетов показали, что в РФ для достижения ОПЖ 78 лет к 2024 г. наряду с целенаправленной политикой, направленной на снижение потребления крепких алкогольных напитков (снижение на 45% к 2024 г.), необходимо ежегодно увеличивать государственные расходы на здравоохранение на душу населения примерно на 15% в постоянных ценах. Такой темп роста государственных расходов на здравоохранение будет соответствовать 6,5% ВВП в 2024 г., что на уровне стран ЕС в среднем.
Для достижения ОПЖ 77 лет к 2024 г. потребуется увеличение государственных расходов на 10% ежегодно в постоянных ценах. Заложенные в госпрограмме «Развитие здравоохранения» финансовые средства недостаточны для достижения ОПЖ 78 лет к 2024 г. – динамика роста этих расходов с 2018 по 2024 г. составит всего 6% в постоянных ценах. К 2024 г. эти расходы составят 2,9% ВВП, что ниже, чем в 2018 г. (3,2% ВВП).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Улумбекова Гузель Эрнстовна (Ulumbekova Guzel E.) – доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США); руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Гиноян Аргишти Багратович (Ginoyan Argishti B.) – кандидат экономических наук, ведущий научный сотрудник Института исследований международных экономических отношений ФГБОУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), Москва
Калашникова Александра Владимировна (Kalashnikova Alexandra V.) – специалист аналитического отдела Высшей школы организации и управления здравоохранением – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), Москва
Альвианская Нелли Владиславовна (Alvianskaya Nelli V.) – кандидат экономических наук, заслуженный экономист РФ, руководитель Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), Москва, Россия
ЛИТЕРАТУРА
1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение РФ. Что надо делать. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с.
2. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение РФ. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
3. Улумбекова Г. Э., Гиноян А. Б., Чабан Е. А. Количественный анализ факторов, влияющих на состояние здоровья населения в Российской Федерации // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2016. № 2 (24). С. 107–120.
4. Улумбекова Г.Э., Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б., Калашникова А.В. Системный подход к достижению общенациональной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни до 79 лет к 2024 году // Экономика.
Налоги. Право. 2019. Т. 12, № 2. С. 19–30
Высшая школа организации и управления здравоохранением –
Комплексный медицинский консалтинг (ВШОУЗ–КМК), 115035, г. Москва, Российская Федерация
Около 80% средств, выделяемых в здравоохранение из государственных источников, финансируется по территориальным программам государственных гарантий, ежегодно утверждаемых и реализуемых всеми органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
В настоящей статье на основе свода и анализа утвержденных территориальных программ государственных гарантий всех субъектов РФ за 3 последних года выявляются особенности их финансового обеспечения в 2018– 2020 гг.
Настоящая статья посвящена анализу утвержденных территориальных программ государственных гарантий 2018–2020 гг. и имеет своей целью выявление особенностей их финансового обеспечения с позиций дальнейшего влияния на деятельность системы здравоохранения. Поскольку мониторинг и оценка реализации территориальных программ государственных гарантий являются исключительной прерогативой соответствующих государственных органов, в статье для целей аналитического исследования используются показатели утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ 2018–2020 гг., опубликованных в режиме открытого доступа. Для обеспечения практической значимости результатов анализа в исследовании используются показатели территориальных программ государственных гарантий, утвержденных нормативными правовыми актами органов государственной власти субъектов РФ в последней редакции соответствующего финансового года. Применение данного подхода основывается на глубоком знании существующей практики приведения субъектами РФ первоначально утвержденных территориальных программ в соответствие с реальными ожидаемыми результатами их исполнения при завершении финансового года.
Анализ финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий
Нормативно-правовые основы формирования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий) изложены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации формируют и утверждают территориальные программы государственных гарантий в соответствии с Программой государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством РФ.
Программой государственных гарантий устанавливаются перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Средние нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя и на 1 застрахованное лицо, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленные Программами государственных гарантий 2018–2020 гг. представлены в табл. 1–4.
Анализ приведенных показателей позволяет не только определить динамику средних нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на ее предоставление в течение 2018–2020 гг., но, что более важно, выявить значительное расширение нормативных требований к объемам и финансовому обеспечению медицинской помощи по видам и условиям оказания. Данный вывод следует из анализа перечня средних нормативов объемов медицинской помощи, оказываемой как за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, так и за счет средств обязательного медицинского страхования. Так, если в 2018 г. объемы оказания медицинской помощи по Программе государственных гарантий регламентировались установлением 14 средних нормативов объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя и на 1 на застрахованное лицо (включая средний норматив объема высокотехнологичной медицинской помощи, не распределенный между источниками финансового обеспечения), то в 2020 г. указанные объемы регламентировались установлением уже 27 нормативов. Таким образом, за 2 года число нормативных показателей, регламентирующих объемы предоставляемой бесплатной медицинской помощи по отдельным ее видам и условиям оказания, соответственно, нормативов финансовых затрат, практически удвоилось.
При этом наибольшие изменения отмечаются по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. По указанному виду медицинской помощи в Программах государственных гарантий 2019 и 2020 гг. дополнительно введены показатели средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на посещения по паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому, включая посещения выездными патронажными бригадами; на комплексные посещения для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний; на комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров, а также на такие востребованные исследования, необходимые для диагностики заболеваний и состояний, включая раннюю диагностику онкологических заболеваний, как МРТ, КТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, молекулярно-диагностические и гистологические исследования.
В части нормативных требований к объемам и стоимости специализированной медицинской помощи Программами государственных гарантий 2019 и 2020 гг. дополнительно установлены средние нормативы объема и средние нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю «Онкология», а также на проведение экстракорпорального оплодотворения. 
В частности, в 2020 г. прирост среднего норматива объема комплексных посещений для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний – на 13,1%, сопровождается одновременным приростом финансовых нормативов затрат на указанные посещения на 72,8%. Прирост средних нормативов объема стационарной помощи по профилю «Онкология» на 10% и по медицинской реабилитации на 25% сопровождается одновременным приростом средних нормативов финансовых затрат на 31,5 и 4,2% соответственно. Прирост средних нормативов объема медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» в 2020 г. на 10% также сопровождается одновременным приростом среднего норматива финансовых затрат на 10%.
Принимая во внимание значительные темпы прироста указанных показателей и наличие данной тенденции в сфере обязательного медицинского страхования, можно рассматривать указанную тенденцию не только с позиций опережающего роста объемов финансового обеспечения по определенным видам и условиям оказания медицинской помощи, но и с позиций значительного расширения емкости рынка в данном сегменте обязательного медицинского страхования.
Средние подушевые нормативы финансирования по программам государственных гарантий 2018–2020 гг. (без учета средств федерального бюджета) представлены в табл. 5.
В течение указанного периода размеры среднего подушевого норматива финансирования увеличились. Однако его прирост за счет бюджетных ассигнований отмечается только в 2020 г. – на 104,7 руб., или на 3%. Подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования увеличился в 2019 г. – на 987,5 руб., или на 9,1%, в 2020 г. – на 899 руб., или на 7,6%. В целом за 2 года подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования возрос на 1886,5 руб., или на 17,4%, с опережением по темпам прироста по сравнению с нормативом бюджетного финансирования на 14,4%. Суммарный размер среднего подушевого норматива финансирования программы государственных гарантий (без учета средств федерального бюджета) в 2020 г. составил16292,6 руб., с приростом к 2019 г. на 1003,7 руб., или на 6,6%, и общим приростом за 2018–2020 гг. – на 13,9%.
Одновременно в 2019 и 2020 гг. Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направлялись для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Анализ нормативных правовых актов субъектов РФ за 2018–2020 гг. по утверждению территориальных программ государственных гарантий подтверждает их соответствие требованиям, установленным вышеуказанными постановлениями Правительства РФ, а также методическим рекомендациям и разъяснениям Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования в части определения объемов финансового обеспечения территориальных программ. Вместе с тем по ряду субъектов РФ отмечаются отклонения в сроках утверждения территориальных программ государственных гарантий от рекомендованных постановлениями Правительства РФ сроков, а также отступление от требований определения объемов финансового обеспечения территориальных программ по его источникам, видам и условиям оказания медицинской помощи.
Согласно п. 3 постановлений Правительства от 8 декабря 2017 г. № 1492, от 10 декабря 2018 г. № 1403 и от 7 декабря 2019 г. № 1610, органам государственной власти субъектов РФ рекомендуется утверждать территориальные программы государственных гарантий на очередной год и плановый период до 30 декабря предшествующего года. В 2018–2020 гг. значительно позже указанных сроков были утверждены территориальные программы государственных гарантий в Тверской, Новгородской областях, в республиках Карелия, Ингушетия и в некоторых других субъектах РФ. Согласно разъяснениям Минздрава России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2017 г. № 11-7/10/2-8616, от 21 декабря 2018 г. № 11-7/10/1-511, от 24 декабря 2019 г. № 11-7/ И/2-12330, стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов субъекта РФ и средств обязательного медицинского страхования и утверждается в виде соответствующих приложений установленной формы. В 2018–2020 гг. территориальная программа государственных гарантий Омской области утверждалась с приложением стоимости только территориальной программы обязательного медицинского страхования без надлежащего раскрытия показателей финансового обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств консолидированного бюджета области.
Сводная стоимость утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ 2018–2020 гг., сводная структура финансового обеспечения и общая динамика изменений ее объемов представлены в табл. 6.
Сводная стоимость территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2020 г. составила 3138,2 млрд руб. и увеличилась по сравнению с 2018 г. на 497,3 млрд руб., или на 18,8%. Однако к 2020 г. прирост сводной стоимости территориальных программ государственных гарантий уменьшился на 2,3% и составил уже 7,9%.
По источникам финансирования изменение объемов финансового обеспечения также характеризовалось их ежегодным приростом в 2019 и в 2020 гг., но с той же тенденцией снижения темпов прироста к 2020 г. Объемы финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2019 г. возросли по отношению к предыдущему 2018 г. на 74,8 млрд руб., или на 10,9%, в 2020 г. – на 73,8 млрд руб., или на 9,7%. Объемы финансового обеспечения территориальных программ за счет средств обязательного медицинского страхования в 2019 г. возросли на 193,3 млрд руб., или на 9,9%, в 2020 г. – на 155,4 млрд руб., или на 7,2%.
В результате, несмотря на значительное превышение объемов средств обязательного медицинского страхования по сравнению с объемами средств консолидированных бюджетов в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ по абсолютным показателям, в 2020 г. за счет более высоких темпов прироста доля средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ возросла и составила 26,7%, увеличившись по сравнению с 2018 г. на 0,6%. Соответственно доля средств обязательного медицинского страхования в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ к 2020 г. уменьшилась до 73,3%.
Финансовое обеспечение территориальных программ 2018–2020 гг. в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи как в части финансирования расходов за счет бюджетных ассигнований, так и за счет средств обязательного медицинского страхования, характеризовалось разнонаправленными изменениями. Сводные объемы и структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий 2018–2020 гг. по видам и условиям оказания медицинской помощи, а также по другим разделам территориальных программ в разрезе источников финансирования представлены в табл. 7 и 8.
Как уже отмечалось выше, финансовое обеспечение территориальных программ за счет средств соответствующих бюджетов характеризовалось ежегодным приростом его объемов, в 2019 г. – на 10,9%, в 2020 г. – на 9,7% с общим приростом за 2 года на 21,6% и отмеченной тенденцией снижения темпов прироста в 2020 г. – на 1,2%.
Однако в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи отмеченная тенденция прослеживается только по таким направлениям, как скорая медицинская помощь, посещения с профилактической целью, медицинская помощь в условиях дневного стационара, а также в части расходов по иным государственным работам и услугам. По всем вышеперечисленным разделам отмечается значительное снижение темпов прироста финансового обеспечения к 2020 г. Так, прирост объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи к 2020 г. по сравнению с предыдущим 2019 г. снизился с 13,2 до 5,4%, по посещениям с профилактической и иными целями – с 15,5 до 4,9%, по медицинской помощи в условиях дневного стационара – с 15,7 до 5,1%.
Учитывая общее снижение темпов прироста финансового обеспечения территориальных программ в части бюджетных ассигнований на 1,2% такие изменения, безусловно, являются следствием внутреннего перераспределения объемов финансового обеспечения между разделами указанной части программы. Это подтверждается и оценкой прироста объемов финансового обеспечения обращений в связи с заболеваниями – до 7,2%, с восполнением сниженного на 14,6% объема финансового обеспечения по данному направлению в 2019 г., а также дополнительным приростом в 2020 г. по сравнению с 2019 г. объемов финансового обеспечения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи – на 1,2 и 0,6% соответственно, паллиативной медицинской помощи – на 25,7%, иных государственных работ и услуг – на 16,9%, расходов на приобретение медицинского оборудования – на 63,6%. В последнем случае это определило удвоение объемов финансового обеспечения указанных расходов за 2 года с их приростом по сравнению с 2018 г. – до 132,2%.
Значительные изменения объемов финансового обеспечения территориальных программ за счет бюджетных ассигнований отразились на его структуре. В течение 2018– 2020 гг. в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов сократились доли всех видов медицинской помощи, кроме паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара. При этом почти в 2 раза увеличилась доля финансового обеспечения на приобретение медицинского оборудования. Что касается расходов на иные государственные услуги и работы, их доля к 2020 г. несколько снизилась как по отношению к 2019, так и по отношению к 2018 г., но она про-прежнему осталась самой значительной в данном разделе территориальных программ – 44,2%.
Динамика финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в 2018–2020 гг., в части средств обязательного медицинского страхования как по объему средств, так и по структуре финансирования расходов также характеризуется значительными изменениями, с общей тенденцией внутреннего перераспределения объемов финансового обеспечения между направлениями финансирования на фоне общего снижения темпов прироста с 9,9% в 2019 г. до 7,2% в 2020 г.
В 2020 г. по сравнению с 2019 г. значительно снизились темпы прироста объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи – с 6,5 до 1%, посещений с профилактическими и иными целями – с 28,3 до 8%, специализированной медицинской помощи – с 9,4 до 8,3%. Что касается финансового обеспечения посещений в неотложной форме, здесь объемы финансирования в 2020 г. вовсе были сокращены на 1,4%.
Также в 2020 г. резко снизился прирост финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи в условиях дневного стационара. После прироста в 2019 г. объемов финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи на 21,1%, медицинской помощи в условиях дневного стационара на 35,8%, в 2020 г. прирост финансирования по высокотехнологичной медицинской помощи уменьшился до 2,6%, по медицинской помощи в условиях дневного стационара – до 7,1%. Причинами столь существенного снижения темпов прироста финансирования по всем указанным направлениям стала необходимость значительного наращивания объемов финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «Онкология». В 2020 г. в объемах финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях прирост объемов финансирования медицинской помощи по профилю «Онкология» составил 44,5% при общем приросте по данному направлению только 8,3%. По медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» прирост объемов финансового обеспечения к 2020 г. увеличился на 26,5%, в то время как в целом по данному разделу объемы финансового обеспечения возросли к 2020 г. только на 7,1%.
Таким образом, существенное снижение прироста объемов финансового обеспечения по территориальным программам обязательного медицинского страхования в 2020 г. по разделам финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи (кроме онкологии), по медицинской помощи в условиях дневного стационара (кроме онкологии) произошло в связи с необходимостью выделения значительных объемов финансового обеспечения для оказания медицинской помощи по профилю «Онкология». Среди других значимых изменений следует также отметить значительное увеличение прироста финансирования паллиативной медицинской помощи с 10,1% в 2019 г. до 34,9% в 2020 г.
Оценивая разнонаправленную, в большинстве своем отрицательную динамику прироста объемов финансового обеспечения оказания различных видов медицинской помощи, нельзя не обратить внимание на объемы финансирования расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, по которым прирост объемов финансового обеспечения в 2020 г. составил 9,4% и увеличился по сравнению с 2019 г. на 4%. При этом динамика такова, что прирост финансового обеспечения расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями в 2020 г. на 1854,2 млн руб. сопровождается одновременным сокращением объемов финансирования, например посещений в неотложной форме – на 802,2 млн руб., и прочим.
Изменения объемов финансового обеспечения по территориальным программам обязательного медицинского страхования в 2018–2020 гг. также обусловили изменения его структуры. К 2020 г. по сравнению с 2018 и 2019 гг. снизились доли объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи, посещений в неотложной форме, обращений в связи с заболеваниями. По первичной медико-санитарной медицинской помощи возросла только доля финансового обеспечения посещений с профилактической и иными целями – с 10,1% в 2028 г. до 11% в 2020 г.
Доля специализированной стационарной медицинской помощи в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования увеличилась с 48,4% в 2018 г. до 48,6% в 2020 г. Однако прирост доли специализированной медицинской помощи был обусловлен только значительным приростом объемов финансового обеспечения специализированной медицинской помощи по профилю «Онкология». Доля остальных профилей специализированной медицинской помощи в общем объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования снизилась. Подобная тенденция могла бы рассматриваться как положительная в случае соразмерного прироста объемов указанного вида медицинской помощи в условиях дневного стационара. Однако финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара по иным профилям, нежели «Онкология», также характеризуется снижением своей доли с 5,9% в 2018 г. до 5,3% в 2020 г. Из других тенденций можно отметить увеличение доли специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «Медицинская реабилитация» и сохранение в структуре финансового обеспечения доли высокотехнологичной медицинской помощи на уровне 5,1%, несмотря на существенное снижение прироста ее финансирования, о чем уже выше было сказано.
Подводя итоги, необходимо выделить следующие основные особенности финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2018–2020 г.:
1. Сводная стоимость территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2020 г. составила 3138,2 млрд руб. и возросла по сравнению с 2018 г. на 497,3 млрд руб., или на 18,8%.
2. Несмотря на ежегодный прирост объемов финансового обеспечения территориальных программ темпы их прироста уменьшились, снизившись с 10,2% в 2019 г. до 7,9% в 2020 г.
3. К 2020 г. за счет более высоких темпов прироста в общей структуре финансового обеспечения территориальных программ на 0,6% увеличилась доля средств консолидированных бюджетов РФ и, соответственно, уменьшилась доля их финансового обеспечения из средств обязательного медицинского страхования.
4. К 2020 г. в структуре финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов РФ уменьшились доли финансового обеспечения по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, за исключением паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара.
5. В структуре финансового обеспечения территориальных программ за счет средств обязательного медицинского страхования к 2020 г. в условиях значительного увеличения объемов финансового обеспечения по профилю «Онкология» уменьшились объемы финансового обеспечения практически по всем остальным видам и условиям оказания медицинской помощи.
1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение РФ. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с. 2. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2018 год. Минздрав России. 3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 4. Сура М.В., Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Федяев Д.В., Деркач Е.В., Игнатьева В.И. Анализ динамики нормативов объемов и финансовых затрат на оказание гражданам стационарной медицинской помощи в рамках реализации программы государственных гарантий // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015. № 3 (21). С. 59–69. 5. Постановление Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов».
6. Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов».
7. Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».
8. Письмо Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/ 10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов».
9. Письмо Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/ 10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов».
10. Письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/ И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».