СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ
ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России на ежегодной основе обеспечивает сопровождение актуализации модели КСГ для оплаты медицинской помощи в стационаре
Способы оплаты медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) с 2013 года. Так, медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в т. клинико-статистические группы (КСГ) заболеваний.
Более детально подходы к оплате, в том числе перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости групп, ежегодно устанавливаются Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (группировщик КС, группировщик ДС). С 2021 г. модель КСГ также утверждается в составе ПГГ.
На ежегодной основе ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России собирает, анализирует и обобщает предложения по совершенствованию КСГ, проводит расчет коэффициентов затратоемкости КСГ и готовит материалы к заседаниям рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (создана приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15. 2015 № 931. Положение о рабочей группы).
Модель оплаты медицинской помощив 2022 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации В. ЗЕЛЕНСКИЙ от 02. 2022 N 11-7/И/2-1619
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Е. ЧЕРНЯКОВА от 02. 2022 N 00-10-26-2-06/750
Одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 26. 2022 N 66/11/1)
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — рекомендации) подготовлены в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505, в части базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно — Программа, базовая программа), а также Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2020 г. N 1397н (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2022 г. N 11н, зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 19 января 2022 г. , регистрационный N 66925) (далее — Требования), и разъясняют порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.
С учетом изменений, внесенных с 2022 года в способы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования указанными нормативными правовыми актами, настоящими рекомендациями даны соответствующие разъяснения, в том числе в части оплаты углубленной диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках установленного Программой перечня исследований и медицинских вмешательств и среднего норматива финансовых затрат на их проведение.
Особое внимание уделено разъяснениям по оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю «Медицинская реабилитация», поскольку с 2022 года Программой установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема по медицинской реабилитации, включая реабилитацию пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Впервые представлены рекомендации по применению установленных Требованиями показателей результативности деятельности медицинских организаций для оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц. Приведены рекомендуемые подходы к балльной оценке показателей результативности деятельности медицинских организаций и порядок расчета значений этих показателей.
Основными отличиями новой модели клинико-статистических групп заболеваний (далее — КСГ) от модели КСГ 2021 года являются:
1) изменение количества КСГ в стационарных условиях с 387 до 402 групп, в условиях дневного стационара — со 172 до 182 групп (в том числе 398 КСГ в стационарных условиях и 181 КСГ в условиях дневного стационара без учета групп для оплаты диализа, установленных для федеральных медицинских организаций), в том числе за счет:
— изменения принципа формирования КСГ для оплаты случаев лечения по профилю «дерматология» (выбор КСГ осуществляется на основании применяемых методов лечения);
— увеличения количества, в том числе актуализации, КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с 13 до 17 групп как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара;
— выделения КСГ для позднего посттрансплантационного периода после пересадки костного мозга в стационарных условиях;
— выделения 3 КСГ для случаев проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, в стационарных условиях;
— выделения КСГ для случаев проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара;
2) изменения подходов к оплате случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов путем разгруппировки на 3 КСГ в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (оплата осуществляется дифференцированно в зависимости от применяемого лекарственного препарата и возраста пациента).
Письмом Минздрава России от 14. 2022 N 11-7/И/1-1258 направлены дополнительные формы отчетности к отчету по форме N 62 за 2021 год.
Раздел IX (9000) «Способы оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС» заполняется всеми медицинскими организациями, в том числе частной системы здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строкам 01 — 13 указываются медицинские организации, оплата оказанной медицинской помощи в которых осуществляется по соответствующему способу оплаты, в разрезе условий оказания медицинской помощи и в разрезе уровней медицинских организаций в соответствии с приказом Минздрава России от 20 апреля 2018 г. N 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения» (1-ый, 2-ой или 3-ий уровень).
На последней странице после Раздела X (10 000) «Кадровое обеспечение медицинских организаций с учетом уровня оказания медицинской помощи» указать исполнителя формы N 62, его фамилию, имя, отчество (полностью), должность, контактный телефон и адрес электронной почты.
Территориальные фонды ОМС осуществляют свод полученных от медицинских организаций сведений и их предоставление на бумажном носителе в адрес Федерального фонда ОМС, а также в электронном виде в Системе до 25 марта года, следующего за отчетным.
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющий полномочия в сфере охраны здоровья, формирует сводный отчет по форме N 62 и представляет его в Минздрав России на бумажном носителе и в электронном виде в Системе.
Медицинские организации, подведомственные Минздраву России, представляют отчеты в Минздрав России на бумажном носителе и в электронном виде в Системе.
ФМБА России, Минобрнауки России, Управление делами Президента Российской Федерации формируют сводные отчеты по форме N 62 по подведомственным медицинским организациям и представляют в Минздрав России на бумажном носителе и в электронном виде в Системе.
Каждая таблица отчета в Системе должна пройти арифметическую и логическую проверку и иметь статус «проверен», затем необходимо таблицы отправить в «центр учета».
Сведения по форме N 62 Разделу I (1000) о количестве медицинских организаций по формам государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также сведения по Разделу II (2000), Разделу II (2001), Разделу III (3000), Разделу V (5000) о количестве посещений должны быть сверены с соответствующими данными форм федерального статистического наблюдения N 30 и 47, о количестве обращений — с данными формы федерального статистического наблюдения N 12. Обоснованные расхождения по указанным формам следует отразить в пояснительной записке.
Отчет на бумажном носителе должен быть распечатан из Системы, подписан, заверен печатью и предоставлен в установленные сроки по адресу: 127994, ГСП-4, Москва, Рахмановский пер. , д.
В Системе предусмотрена проверка соблюдения требований внутритабличного и межтабличного контролей, а также возможность загрузки сводного шаблона формы N 62 в формате Microsoft Office Excel, предназначенного для сведения данных органами управления здравоохранением Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
В дополнение к форме N 62 необходимо заполнить в Системе и предоставить следующую информацию:
Приложение N 1. «Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденные территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год» предоставляют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
Приложение N 2 «Фактические объемы и стоимость медицинской помощи, оказанной городским и сельским жителям» предоставляют медицинские организации, подведомственные Минздраву России, ФМБА России, Минобрнауки России и Управлению делами Президента Российской Федерации, органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
Приложение N 3 «Объем и финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи по специальностям в 2019 году» предоставляют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
Приложение N 4 «Показатели объема и финансового обеспечения специализированной медицинской помощи, оказанной иностранным гражданам в стационарных условиях по профилям медицинской помощи» предоставляют медицинские организации, подведомственные Минздраву России, ФМБА России, Минобрнауки России и Управлению делами Президента Российской Федерации, органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
Приложение N 5 «Фактические показатели объема и финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по клинико-статистическим группам заболеваний в рамках базовой программы ОМС» заполняют медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях и использующие оплату медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21 ноября 2018 г. Минздрава России N 11-7/10/2-7543, ФФОМС N 14525/26-1/и), представляют органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
Приложение заполняется по данным реестров счетов на оплату медицинской помощи в системе ОМС без учета результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
В случае если оплата медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется по клинико-профильным группам заболеваний или по клинико-профильным группам заболеваний в сочетании с клинико-статистическими группами заболеваний, информация представляется по соответствующим строкам исходя из подходов к оплате.
Графы 4, 5, 6 не включают объемы высокотехнологичной медицинской помощи. По строке 001 «Всего» приводятся итоговые данные — сумма строк с 002 по 398, за исключением строк с указанием профиля (строки 002, 004, 018, 021, 028, 040, 044, 046, 048, 059, 067, 072, 087, 095, 099, 117, 130, 138, 142, 198, 209, 218, 223, 230, 235, 248, 250, 265, 271, 285, 301, 321, 340, 349, 355, 365, 378, 397).
Приложение N 6 «Фактические показатели объема и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневных стационаров, по клинико-статистическим группам заболеваний в рамках базовой программы ОМС» заполняют медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь населению в условиях дневного стационара и использующими оплату медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний, установленным Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21 ноября 2018 г. Минздрава России N 11-7/10/2-7543, ФФОМС N 14525/26-1/и), представляют органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
В случае если оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется по клинико-профильным группам заболеваний или по клинико-профильным группам заболеваний в сочетании с клинико-статистическими группами заболеваний, информация представляется по соответствующим строкам исходя из подходов к оплате.
Графы 4, 5, 6 не включают объемы высокотехнологичной медицинской помощи. По строке 001 «Всего» приводятся итоговые данные — сумма строк с 002 по 187, за исключением строк с указанием профиля (строки 002, 010, 012, 014, 023, 025, 027, 029, 032, 034, 037, 047, 051, 054, 058, 061, 063, 068, 098, 105, 112, 115, 117, 119, 123, 125, 127, 129, 134, 141, 148, 157, 159, 163, 168, 175).
Приложение N 7 «Сведения о фельдшерско-акушерских пунктах/фельдшерских здравпунктах в сфере обязательного медицинского страхования» заполняют органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и территориальные фонды ОМС.
При заполнении приложений не допускаются пропуски граф и строк. Все показатели должны быть заполнены полностью. Кроме того, не допускается знак «-«. Если какой-либо показатель на территории субъекта Российской Федерации равен нулю, в графо-клетку ставиться «0» и дается объяснение в пояснительной записке к форме.
Подготовлены редакции документа с изменениями, не вступившими в силу
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:
(в ред. Федерального закона от 08. 2015 N 55-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;
2 в ред. Федерального закона от 25. 2013 N 317-ФЗ)
3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 25. 2013 N 317-ФЗ, от 06. 2019 N 18-ФЗ)
Предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подлежат государственному регулированию и определяются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Государственному регулированию не подлежат предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, используемые для подготовки к имплантации, предотвращения осложнений при хирургических вмешательствах, доставки, фиксации и извлечения медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и включенные в указанный перечень.
(часть 2. 1 в ред. Федерального закона от 03. 2016 N 286-ФЗ)
Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации:
1) осуществляет государственную регистрацию или перерегистрацию предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) ведет государственный реестр предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанный реестр содержит следующие сведения:
а) наименование производителя медицинского изделия;
б) наименование медицинского изделия;
в) вид медицинского изделия в номенклатурной классификации медицинских изделий;
г) регистрационный номер медицинского изделия;
д) зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на медицинское изделие в рублях;
е) дата государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на медицинское изделие.
(часть 2. 2 введена Федеральным законом от 08. 2015 N 33-ФЗ)
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;
(в ред. Федерального закона от 25. 2018 N 489-ФЗ)
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии;
2 в ред. Федерального закона от 25. 2018 N 489-ФЗ)
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
КонсультантПлюс: примечание.
С 01. 2023 п. 4 ч. 3 ст. 80 излагается в новой редакции (ФЗ от 14. 2022 N 317-ФЗ). будущую редакцию.
4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала;
С 01. 2022 в п. 7 ч. 3 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 01. 2022 N 129-ФЗ). будущую редакцию.
7) медицинская деятельность, связанная с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки), включающая проведение мероприятий по медицинскому обследованию донора, обеспечение сохранности донорских органов и тканей до их изъятия у донора, изъятие донорских органов и тканей, хранение и транспортировку донорских органов и тканей.
7 введен Федеральным законом от 13. 2015 N 271-ФЗ)
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
1 в ред. Федерального закона от 25. 2013 N 317-ФЗ)
2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.
В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:
1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.